Cardiorespiratorio
Medicina felina
Resistencia a los antibióticos
Oncología
En muchos casos, el manejo de las otitis externas se convierte en un verdadero desafío para el clínico veterinario, es por ello, que en muchas ocasiones, optamos por la elección de productos “polifamacéuticos” para intentar acabar con el problema, sin un enfoque total del caso. En esta ponencia, repasaremos las causas predisponentes, primarias y secundarias de las otitis externas para incrementar nuestro porcentaje de éxito en el control de esta patología dermatológica tan frecuente, así cómo y cuándo debemos realizar un cultivo microbiológico en el oído.
La resistencia antimicrobiana es uno de los grandes retos de la medicina moderna y engloba tanto la salud humana como la sanidad animal y el medioambiente. Este problema muestra la importancia de observar la aparición de enfermedades zoonóticas, incluidas las causadas por patógenos resistentes, así como la importancia de prevenir infecciones, proteger la biodiversidad y fomentar prácticas agrícolas y ganaderas que se basen en el uso prudente de antimicrobianos.
Según un estudio global publicado en The Lancet en 2022 y realizado con datos de 204 países y territorios, la resistencia antimicrobiana se ha convertido en una de las principales causas de muerte en todo el mundo. En 2019 provocó cerca de 1,27 millones de fallecimientos, por encima de enfermedades como el sida y la malaria, que causaron 860.000 y 640.000 muertes, respectivamente, ese mismo año.
En España en el año 2014 teníamos el máximo consumo de toda la UE de antibióticos, por lo que ese mismo año se adoptó la primera estrategia de lucha frente a este problema, El Plan Nacional frente a la Resistencia a los Antibióticos (PRAN) con un enfoque integral de una sola salud. El PRAN lanzaba su primer programa (2014-2018) con la intención de involucrar al mayor número de agentes posibles en la lucha contra la resistencia a los Antibióticos. Esta primera inmersión revelaba la importancia de abordar el problema con un enfoque One Health, o de una “Única Salud”, dando vida a un segundo PRAN (2019-2021) que, además de establecer objetivos cuantitativos y acciones más concretas y específicas en salud humana y sanidad animal, incorporaba un componente medioambiental. Este segundo plan finalizó en diciembre del 2021. En enero del 2022 se ha adoptado el tercer plan 2022-2024.
Entre los logros alcanzados hasta la fecha en sanidad animal, cabe destacar que el consumo total de antibióticos en el área veterinaria en España ha registrado una reducción estimada en un 71 % entre 2014 y 2021. En enero del año 2019 se adoptó una nueva legislación de medicamentos veterinarios (Reglamento (UE) 2019/6) y de piensos medicamentosos (Reglamento (UE) 2019/4) que, entre otras cosas, incluye nuevas normas que constituyen un marco más adecuado para el uso de antibióticos en animales. Así, por ejemplo, limita el uso de antimicrobianos en prevención a una administración excepcional, solo de forma individual (en el caso de los antibióticos ) o a un grupo reducido de animales (en el caso de los otros antimicrobianos) y cuando el riesgo de enfermedad sea muy alto (ej. después de una operación quirúrgica) y el uso en metafilaxis a cuando el riesgo de propagación de una infección o de una enfermedad infecciosa en el grupo de animales sea elevado, y no se disponga de alternativas adecuadas.
Además se ha establecido una lista de antimicrobianos reservados para uso exclusivo en humana cuyo uso se restringe solo para uso en humana (Reglamento Delegado (UE) 2021/578 de la Comisión y el Reglamento de Ejecución (UE) 2022/209)
Desde el principio el plan se ha estructurado en torno a seis áreas de trabajo comunes para la salud humana y veterinaria, de acuerdo con el mencionado enfoque integral: vigilancia, control, prevención, investigación, educación y comunicación. La vigilancia del consumo de antibióticos tiene como objetivo mejorar la recogida de datos de consumo a nivel de ventas y a nivel de consumo. Esta vigilancia se complemente con la vigilancia de resistencias. El conocimiento del nivel de resistencias es indispensable para evaluar no solo la situación en la que estamos, sino adoptar medidas concretas que nos lleven a una disminución de estas. En el marco del PRAN hemos desarrollado el Proyecto de Vigilancia de Baterías Patógenas Clínicas por especies que, con la creación de una red de laboratorios de análisis clínicos y de una aplicación informática, el mapa de patógenos, facilita la prescripción de antibióticos veterinarios según datos epidemiológicos. Este proyecto incluye a pequeños animales , con los que hemos realizado un proyecto piloto para el análisis del consumo real de antibióticos, tanto de registro veterinario como de registro humano, en clínicas y hospitales veterinarios.
Por otra parte, se han desarrollado unas guías de referencia en la terapia antimicrobiana que optimizan y homogeneizan la prescripción de los antibióticos en la práctica clínica y establecen criterios únicos de selección de tratamiento tanto en salud humana como en sanidad animal.
La Guía Terapéutica de Antimicrobianos en Sanidad Animal en concreto, intenta orientar a los veterinarios clínicos en el abordaje terapéutico y ayudar a llevar a cabo los planes de uso racional de antibióticos. Además, se han desarrollado numerosas medidas en educación y comunicación con el objetivo de concienciar y formar desde el colegio hasta las universidades y profesionales e informar al público en general sobre este problema que todos nos afecta.
Hasta ahora el PRAN ha sido un éxito de colaboración entre los distintos sectores públicos y privados que nos ha llevado a obtener muy buenos resultados. Todos estos proyectos son fruto del trabajo de muchos, y esto implica que cada uno de nosotros debemos pensar cual puede y debe ser nuestra aportación individual para alcanzar este objetico común.
Las infecciones del tracto urinario constituyen una enfermedad común en la que el uso de antibióticos está ampliamente extendido, y en la que es frecuente la presencia de bacterias multirresistentes. Sin embargo, una buena anamnesis clínica del paciente junto con un examen físico completo nos puede ayudar a identificar posibles factores predisponentes a dichas infecciones, y el uso de ciertas terapias de soporte extrapoladas de la medicina humana pueden hacer disminuir la necesidad del uso de antibióticos.
En esta ponencia haremos un repaso de la literatura actual en cuanto a infecciones urinarias, su manejo clínico y cómo elegir el antibiótico indicado en caso de que sea necesario.
Las diarreas agudas son una de las causas más frecuentes de consulta en la clínica de pequeños animales, y cuyo tratamiento se centra en la terapia digestiva de soporte y dieta.
Ciertos antibióticos han sido usados históricamente y recomendados para el tratamiento de esta enfermedad, pero hoy en día su utilización está desaconsejada, dada la creciente evidencia de que su uso genera cambios permanentes en el microbioma.
En esta ponencia, haremos un recordatorio del mecanismo de la diarrea aguda, hablaremos de qué es el microbioma y su importancia en la salud gastrointestinal, así como el abordaje clínico de estos pacientes.
Cough has been traditionally attributed to heart failure for decades, especially in veterinary medicine. However, cough cannot be caused by pulmonary oedema, as commonly reported in some veterinary textbooks. This can be easily extrapolated by the fact that the reflex is not evoked in the deeper respiratory tract where pulmonary oedema occurs, such as respiratory bronchioles or alveolar space. Conversely, patients with pulmonary oedema will almost inevitably present with tachypnoea and/or dyspnoea. They may occasionally cough if there is a massive accumulation of fluid in the alveolar space severe enough to flood higher airways and mechanically stimulate coughing receptors.
Most cardiac patients are geriatric animals (primarily toy-small breeds) who suffer from concomitant airway disease. In most cases, these dogs are bright, alert, not dyspnoeic and may also present an obvious sinus arrhythmia, which are all signs compatible with airway disease but unlikely associated with congestive heart failure. Cardiomegaly, in particular left atrial enlargement (LAE), is however associated with an increased risk of cough in dogs with chronic degenerative mitral valve disease, and there is a ten-fold increased risk of coughing if LAE and airway disease coexist, even in the absence of pulmonary oedema.
Therefore, in cardiac patients presenting with a cough, our differential diagnosis should also include other causes of coughing, such as infectious tracheobronchitis, tracheal collapse, bronchomalacia, gastro-oesophageal reflux, gagging reflex.
Hoy en día, las nuevas técnicas de imagen, principalmente, nos hacen llegar a diagnósticos más precisos y certeros. Sin embargo, estas técnicas no están al alcance de todas las clínicas veterinarias, por lo que se hace más importante, si cabe, realizar una buena recogida de información (historia y anamnesis), además de un examen físico lo más completo posible. Una buena anamnesis y un buen examen físico, nos dan más del 80% de información para llegar a un diagnóstico, siendo las pruebas complementarias quienes nos confirmen nuestras sospechas. Es un error muy grave, realizar pruebas a un paciente sin haber enfocado el caso previamente.
En esta conferencia repasaremos las herramientas que tenemos para realizar una buena recogida de datos, así como aprenderemos a sacar la máxima información de un examen físico completo.
Repasaremos que información adicional nos aportan las analíticas sanguíneas, incluyendo los marcadores cardíacos.
Por último valoraremos el efecto de la medición de la presión arterial y posibles errores más comunes a la hora de su medición.
What information can we get from a good history, physical examination, analytics and blood pressure in a feline heart patient
As in all thorough clinical investigations, meticulous history taking can provide vital keys to the cause of the disease. In this respect, a guide-form can help the clinician to fully cover the past and present history of the patient in a standardised way and to focus the attention on relevant signs that can be related to the presenting problem.
The physical examination should involve a thorough examination before concentrating on the cardiovascular system. Also in this case, a guide-form may reduce the risk of omissions or oversights.
With cardio-respiratory patients, it may be instinctive to jump to thoracic auscultation but this procedure should be performed after a full general physical examination.
Blood pressure in cats can be measured by Doppler or oscillometric techniques. Blood pressure readings can be taken from the forelimb, the hind limb and the tail. The author prefers to use the common digital artery on the forelimb. Blood pressure measurement allows identification of clinically relevant hypotension and hypertension, and provides useful information for a correct echocardiographic interpretation.
Measurement of cardiac biomarkers (cardiac troponin-I and NT-proBNP) is becoming an essential part of a cardiac investigations. Cardiac troponin-I (cTn-I) is a sensitive and specific marker of cardiac myocyte injury and its plasma concentration is increased in a variety of cardiac diseases, including HCM in cats. NT-proBNP concentrations are positively correlated with left atrial size and pressure, indicating its utility for assessing cardiac disease severity and, potentially, prognosis. A point-of-care NT-proBNP assay (SNAP test) provides rapid results while maintaining reasonable diagnostic accuracy in discriminating between cardiac and noncardiac causes of respiratory distress, and should be considered when point-of-care ultrasound is not available.
Dyspnoea is defined as a laboured breating. Tachypnoea is a respiratory rate that is higher than normal that frequently accompanies dyspnoea. If tachypnoea and dyspnoea occur together, the term hyperpnoea is used. If tachypnoea wthout dyspnoea is present, physiological causes (i.e. stress, excitement, pain) should be ruled out. Orhopnoea is dyspnoea where the patient adopts an unusual position, such as sternal recumbency, with elbows abducted, neck extended and mouth breathing. This indicates severe respiratory impairment.
Dyspnoea is the most common clinical sign observed by owners of cats with heart failure (HF) and this is associated with the expansion of extracellular fluid volume causing “congestion” (congestive heart failure or CHF). However the transition from HF to CHF is rarely observed by the pet’s owner, especially in sedentary cats) and therefore the terms HF and CHF are often used interchangeably in feline cardiology. Tachypnoea/dyspnoea is primarily caused by the presence of pulmonary oedema and/or pleural effusion. Minimizing stress is of the utmost importance in a cat in CHF.
Because cats with respiratory distress can decompensate quickly with excessive handling, often times empiric therapy may be necessary prior to making a definitive diagnosis of HF. It is prudent to allow cats in respiratory distress to have sufficient time to rest in between diagnostic tests or treatments, and this approach can often be lifesaving. The immediate goals of HF therapy are to alleviate dyspnoea and reduce abnormal fluid accumulations while supporting or improving cardiac output. Generally, for a presumptive diagnosis of severely and acutely decompensated HF, initial empiric therapy includes cautious sedation, IV or IM furosemide, oxygen therapy and thoracocentesis (if needed).
El distrés respiratorio o disnea, hace referencia a la sensación de falta de aire, y como tal, se considera una urgencia en la clínica veterinaria. Una evaluación rápida y meticulosa, nos permite caracterizar el tipo de patrón respiratorio y la localización de trastorno, e iniciar una estabilización adecuada.
La anamnesis y la exploración física, en concreto el patrón respiratorio y la auscultación, ayudan a localizar el problema, plantear los diferentes diagnósticos diferenciales y realizar pruebas complementarias, para adaptar el plan terapéutico al trastorno más probable.
Aprenderemos a realizar una evaluación general y visual para determinar el tipo de patrón respiratorio (taquipnea, esfuerzo inspiratorio o espiratorio, patrón restrictivo/obstructivo, respiración paradójica, postura ortopneica, …) así como los diferentes síntomas respiratorios más frecuentes (estridor, estertor, estornudo, estornudo inverso, tos seca, tos húmeda), la auscultación cardiaca o pulmonar.
Además de valorar diferentes pruebas diagnósticas de urgencia útiles en la clínica diaria; el uso del POCUS, ecocardiografía rápida básica, uso de biomarcadores cardiacos, radiografía torácica, pulsioximetría, proteína C-reactiva, gasometría, etc.
El electrocardiograma es el registro o la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón en la superficie de la piel. Registra los impulsos eléctricos en las distintas fases del ciclo cardíaco.
Hablaremos de las distintas derivaciones que se generan en un registro electrocardiográfico y abordaremos cómo realizar un buen registro en urgencias.
Aprenderemos a valorar o interpretar un electrocardiograma en urgencias, con unas nociones básicas, y le sacaremos la máxima información en el menor tiempo posible.
Abordaremos las principales arritmias supraventriculares y ventriculares, así como los bloqueos. Trataremos de dar unas pautas para el diagnóstico y el tratamiento.
El plan terapéutico de la enfermedad degenerativa crónica valvular va a depender de la fase o estadío de la enfermedad cardiaca.
Para ello, realizaremos un revisión de la clasificación, con particular interés en la exploración física (auscultación cardiaca y pulmonar), así como las diferentes pruebas diagnósticas necesarias, como son la radiografía torácica (nuevas técnicas de medición cardiaca y del atrio izquierdo VHS, VLAS, R-LAD, valoración signos de congestión y patrón pulmonar de edema cardiogénico), biomarcadores cardiacos, ecocardiografía, etc, y en función del estadio clínico, se iniciará un plan terapéutico específico.
Aprenderemos a abordar un perro con soplo y sin síntomas, así como un paciente descompensado o en estadio refractario a la enfermedad.
Ideally, treatment of feline cardiomyopathy (CM) should be aimed at resolving all the underlying pathogenic mechanisms of the disease, such as diastolic and systolic dysfunction, dynamic outflow obstruction, ischaemia, arrhythmias, neuro-hormonal activation, and hyper-coagulability status. In reality, with the only exception of taurine in cats with taurine-deficient DCM, such ideal treatment is not available and no drug at present has convincingly demonstrated to improve survival and/or quality of life in cats with myocardial disease.
Whether or not an asymptomatic cat with CM should be treated is a very controversial topic.
Anecdotal reports claim improvement of physical activity in asymptomatic cats with HCM treated with diltiazem or beta-blockers.
Cats presenting clinical or radiographic signs of CHF should be treated accordingly. In cases of acute respiratory distress, stress should be minimised, and cage-rest and oxygen supplementation should be instituted promptly. Pulmonary oedema is generally controlled by intravenous administration of furosemide every 4-6 hours, until a normal respiratory rate is achieved. Dyspnoea secondary to pleural effusion can be successfully managed by thoracocentesis. Sedative medication with butorphanol may contribute to alleviate the respiratory distress.
In a recent pilot study (SEISICAT) spironolactone has shown to reduce the risk of an event occurrence in the treatment group, while showing minimal side effects. Unfortunately, the SEISICAT study was affected by a significant difference between treatment group and placebo group at entry. Therefore, more studies are necessary to confirm the beneficial effects in the treatment of cats with congestive heart failure due to CM.
Los cambios de comportamiento en gatos mayores pueden deberse a enfermedad sistémica, patologías intracraneales o degeneración neuronal. Pueden aparecer síntomas comunes entre ellas y a veces encontramos patologías concurrentes.
Los cambios más frecuentes se refieren a vocalizaciones, eliminación inadecuada, alteración del ciclo vigilia-sueño, desorientación y mayor apego a los tutores.
A nivel cerebral, en el envejecimiento, se producen una serie de cambios como Atrofia cerebral, ensanchamiento de los surcos, dilatación ventricular, pérdida neuronal, aumento de las células de la Glia, microhemorragias o infartos en vasos periventriculares que podrían disminuir la oxigenación cerebral, y disminución de la función colinérgica. Todos estos cambios conducen a una enfermedad progresiva, irreversible, crónica e incurable. En gatos mayores de 15 años se considera una prevalencia del 50%.
El diagnóstico es por exclusión y muchas veces constituye un reto.
El objetivo es mejorar la calidad de vida del gato y de los tutores mediante opciones farmacológicas, dietas: antioxidantes y acidos grasos omega3, selenio, L-carnitina, enriquecimiento ambiental y mejorar el entorno del gato.
La pérdida de peso puede ser el único indicador de que algo va mal.
Debemos distinguir pérdida de peso solo por vejez o por vejez y enfermedad. En el envejecimiento se produce una disminución de la absorción de nutrientes y además estos gatos presentan en un alto porcentaje una enfermedad asociada que puede provocar una reducción de la ingesta, una pérdida de proteínas, cambios de comportamiento, etc.
Cuando un gato mayor viene a consulta debemos pesarle y siempre registrar el peso en todas las visitas, anotar el índice de condición corporal y el índice de condición muscular.
Las pruebas mínimas que realizaremos ante una disminución de peso serán: encuesta de calidad de vida, anamnesis, analítica sanguínea completa, análisis de orina, parasitológico, ecografía abdominal, radiografía torácica. La historia clínica y el examen físico deben ser lo más exhaustivos posibles. Sin olvidar la valoración del dolor.
La caquexia se define como la pérdida de peso causada por una enfermedad subyacente, mientras que la sarcopenia es la pérdida de masa muscular asociado al envejecimiento, independientemente de la enfermedad. El síndrome de fragilidad se refiere a pérdida de peso, debilidad, pobre resistencia, se cansan rápido, lentitud y baja actividad. Se debe al envejecimiento y provoca un descenso del rendimiento psicológico y cognitivo y son más vulnerables a padecer enfermedades. Cada 100 gr de pérdida de masa muscular magra aumenta el riesgo de muerte un 20%.
En caso de enfermedad, generalmente, encontraremos signos asociados a la reducción de peso como poliuria/polidipsia, crecimiento de uñas, cojeras, halitosis, vómitos, estreñimiento, etc.
Nos guiará en el diagnóstico relacionar la perdida de peso con apetito normal, aumentado o reducido.
El tratamiento será de la el de la causa subyacente, si la encontramos. Como tratamientos inespecíficos utilizaremos estimulantes del apetito, dietas de alta digestibilidad y energéticas, estimular el consumo de agua para reducir la deshidratación subclínica, enriquecimiento ambiental, condroprotectores, antioxidantes, ácidos grasos, fisioterapia y facilitar el acceso al agua y la comida.
- Las enteropatías crónicas felinas se dividen en varios tipos:
- Reacción adversa al alimento
- Enfermedad inflamatoria intestinal
- Linfoma bajo grado (células T)
Los síntomas son similares en todas ellas, con vomito, diarrea y pérdida de peso como los principales. Dentro del diagnóstico diferencial debemos incluir las causas extra o intraintestinales como enfermedades hepáticas, parásitos, enfermedades endocrinas, virus, otras neoplasias, etc.
Aparecen cambios en la composición microbiana intestinal y son frecuentes las comorbilidades: triaditis, insuficiencia pancreática exocrina, linfoma.
Tenemos un mayor riesgo de linfoma cuando hay enfermedad crónica, infecciones bacterianas o infección por retrovirus (leucemia y/o inmunodeficiencia).
El plan diagnóstico se basa en la realización de análisis de sangre que incluyan la determinación de acido folico y cobalamina, coprológico, test de retrovirus, urianalisis, evaluación de pancreas y tiroides, ecografía abdominal y ensayos terapéuticos con dieta y antiparasitarios tipo febendazol.
El diagnóstico definitivo se basa en conocer el infiltrado celular, la gravedad y la extensión mediante biopsia/citología obtenida por PAF ecoguiado, endoscopia o laparotomía. Las muestras obtenidas se someten a histología más inmunohistoquímica o inmunocitoquímica, PARR o citometría de flujo.
El tratamiento de la enteropatía crónica se basa en la administración de dieta, probióticos, cobalamina, terapia de soporte, corticoides +/- clorambucilo y, recientemente, células madre y trasplante fecal.
El tratamiento del linfoma de bajo grado se basa en el uso de corticoides y clorambucilo u otros fármacos inmunosupresores como ciclofosfamida, lomustina o vincristina, además de tratamiento de soporte como en el caso anterior.
Ambos presentan un buen pronóstico.
El hipertiroidismo ha pasado de ser una patología infradiagnosticada en el pasado a incluirse rutinariamente en la evaluación de los gatos mayores que pierden peso. Se trata de la patología endocrina más común en gatos de edad avanzada.
El reto ahora mismo es intentar hacer un diagnóstico precoz, cuando empezar el tratamiento, como tratarlo cuando hay comorbilidades y cómo controlar estas comorbilidades, como sería el caso de la ERC y cardiopatías.
Todavía no se conocen las causas, hay factores que se piensa tienen un papel importante en el desarrollo de la enfermedad como genética, dieta, arena y factores ambientales.
La histopatología muestra que la mayoría de los gatos hipertiroideos padecen de una forma de bocio nodular tóxico, patología benigna (adenoma) con crecimiento y funcionalidad autónoma.
Solo un 2% de gatos presentan carcinomas.
No hay un signo clínico patognomónico de hipertiroidismo. Los signos clásicos son pérdida de peso, polifagia, polidipsia, incremento de las vocalizaciones, agitación, hiperactividad, taquipnea, taquicardia, vómitos, diarrea y un pelaje en mal estado.
Para el diagnóstico se precisa demostrar un aumento persistente de hormonas tiroideas.
Dentro de los tratamientos posibles se encuentran el médico, dietético, quirúrgico o yodo radiactivo. Normalmente el problema es bilateral y si no se extirpa o se aplica yodo radiactivo, el adenoma seguirá creciendo con la posibilidad de malignizarse.
En esta charla repasaremos de una forma práctica cuales son las formas con valor pronóstico del linfoma canino, como reconocerlas y como abordarlas.
En esta charla hablaremos de cual es su utilidad práctica, en que situaciones pueden estar indicadas, como interpretarlas, cuales son sus virtudes, sus limitaciones y como llevarlas a cabo.
Cardiorespiratorio
Medicina felina
Resistencia a los antibióticos
Oncología
